NLTC & NanoLab. 入会申込み

NLTC(ナノラボトレーニングセンター)及び創造空間ナノラボの入会は下記の3つの方法があります。
①WEB:下記フォームからのお申し込み
②太枠内をご記入の上、FAX(03-6206-0893)にて受付
③太枠内をご記入の上ご持参
ご持参またはFAXの場合
入会申込書

お申し込みフォームの場合
※会員証をご来店時にお受け取りになる場合は、備考欄にご来店予定日をご記入ください。


会員区分
※ご不明の場合は「ナノラボ」を選択し、お問い合わせください。
会員種別
※ご不明の場合は「R」を選択し、お問い合わせください。
お名前
ふりがな
ニックネーム
※会員情報表示の際、お名前の代わりに使います。未記入の場合は、氏名が表示されます。
性別
生年月日
NLTC利用登録
郵便番号
ご住所
◆連絡先 ※日中連絡の取れる電話番号とメールアドレスは、必ずご記入ください。
TEL①自宅
TEL②勤務先・学校
携帯
FAX
E-Mail①PCにて閲覧できるアドレス
E-Mail②携帯・スマホ等のモバイルアドレス
日中連絡先
会員証に使用する画像ファイル ※任意
会員証の受渡方法
※「その他」の場合:ご希望の受渡方法を備考欄にご記入ください
備考(お問合せ)
※同時に講習のご予約をされる場合は、ご希望の講習と日時を第3候補まで
◆NLTC(ナノラボトレーニングセンター)、創造空間ナノラボをお知りになったきっかけ
◆紹介者(会員番号または氏名)

【ご注意】
会員番号と詳細を記載したメールを数日中に送信します。お客様が迷惑メール対策等で、ドメイン指定受信を設定されている場合に、メー ルが正しく届かないことがございます。
以下のドメインを受信できるように設定してください。
また、3日以上経ってもメールが届かない場合、お手数ですがご連絡下さい。

@nano-pro.jp, @infocore.co.jp, @nanolab.jp

確認画面は表示されません。上記内容にて送信しますので、よろしければチェックを入れてください。