入会申込み

NLTC会員・ナノラボ会員入会申込み

NLTC会員及びナノラボ会員への入会は下記のWEBフォーム及び店頭にてお申し込みください。

※事前に会員登録を行いたい方でWEBフォームからの入力ができない方については、最下段の入会申込書.PDFを印刷し太枠内をご記入の上、
FAX(03-6206-0893)にて送付してください。


会員区分
※ご不明の場合は「ナノラボ」を選択し、お問い合わせください。
会員種別
※ご不明の場合は「R」を選択し、お問い合わせください。
お名前
フリガナ
ニックネーム
※会員情報表示の際、お名前の代わりに使います。未記入の場合は、氏名が表示されます。
性別
生年月日
NLTC利用登録
郵便番号 "-"(ハイフン)無しでご記入ください
ご住所
◆連絡先 ※日中連絡の取れる電話番号とメールアドレスは、必ずご記入ください。
携帯電話番号
E-Mail①PCやスマートフォンにて閲覧できるアドレス
E-Mail②携帯等のモバイルアドレス
TEL①自宅
TEL②勤務先・学校
FAX
日中連絡先
会員証に使用する画像ファイル ※任意
会員証の受渡方法
来店予定日
※受渡方法が来店の場合は、必ず来店予定日を入力してください。
備考(お問合せ)
※同時に講習や座席の予約をご希望をされる場合は、ご希望の講習や日時をご記入ください。
◆NLTC、創造空間ナノラボをお知りになったきっかけ
◆紹介者(会員番号または氏名)

確認画面は表示されません。
上記内容にて送信しますので、よろしければチェックを入れてください。

【ご注意】
会員番号と詳細を記載したメールを数日中に送信します。
お客様が迷惑メール対策等で、ドメイン指定受信を設定されている場合に、メールが正しく届かないことがございます。
以下のドメインを受信できるように設定してください。
@nano-pro.jp, @infocore.co.jp, @nanolab.jp
また、3日以上経ってもメールが届かない場合、お手数ですがご連絡下さい。

 

 

 

入会申込書